Psychologie Referat

Krankheitsbewältigung und soziale Unterstützung

Copyright Arwed Lorenzen, 2003

Themenübersicht:

Abschnitt Seite

1.1	Einleitung	1
2.1	Grundlagen der Krankheitsbewältigung	1
2.2	Krankheitsbewältigung bei tödlichen Erkrankungen	2
3.1	Bewältigungsstrategien allgemein	2
3.2	Definitionen der Bewältigungsstrategien:	2
4.1	Mitwirkung des Sozialen Umfeldes	3
4.2	Angehörige	3
4.3	Pflegepersonal und Ärzte	3
4.4	Selbsthilfegruppen und ähnlich Einrichtungen	4
5.1	Krankheitsbewältigung bei Kindern allg.	5
5.2	Krankheitsbewältigung bei Kindern mit Leukämie	5
6.1	Schlusswort und Auseinandersetzung mit den Quellen	6
	Anhang	7

1. Einleitung:

Heutzutage neigt medizinisches Personal und im speziellen Ärzte dazu, nicht den Kranken wahrzunehmen sondern die Krankheit an sich. Früher in eher ländlicher Umgebung kannte der Arzt seinen Patienten auch in „Gesundheit“ und konnte so Veränderungen des Menschen besser wahrnehmen. Die Medizinische Psychologie beschäftigt sich gerade mit den Patienten, die gemeinhin als normal gelten, die aber aufgrund der besonderen Situation durch eine Erkrankung psychisch labil werden.

Der Patient ist durch die neuen Umstände gezwungen sich mit seiner Krankheit auf zwei verschiedenen Ebenen auseinander zu setzen. Zunächst einmal mit den primären Folgen der Krankheit wie Schmerzen, Einschränkungen der eigenen Fähigkeiten etc. Danach erfolgt eine Auseinandersetzung mit den sekundären Folgen wie Verlust des Arbeitsplatzes und Invalidisierung.

2.1 Grundlagen:

Wichtig ist zunächst einmal festzuhalten, dass sich bei der Krankheitsbewältigung um einen sehr dynamischen Prozess handelt. Somit ist ein ständiger Wechsel der Bewältigungsform eher die Regel als die Ausnahme, was eine Beschreibung erschwert.

Man kann zwei Möglichkeiten der Krankheitsbewältigung :unterscheiden:

1. Coping( englisch: to cope = Fertig werden mit etwas):

eher Bewusste und planbare Bewältigungsschritte.

2. Abwehrmechanismen:

eher unterbewußte, realitätsleugnende Bewältigungsstrategien

Bei den meisten Patienten liegt die Strategie irgendwo dazwischen.

Der Patient trägt einen sozusagen Konflikt mit der Krankheit aus, die somatisch gesehen auf folgende Wesen enden kann:

1. mit weitgehender Heilung
2. mit verbleib von körperlichen, psychischen und sozialen Behinderungen
3. mit dem Tod

2.2 Krankheitsbewältigung bei tödlichen Erkrankungen:

Eine mit höchster Wahrscheinlichkeit zum Tod führende Erkrankung ruft dabei selbstverständlich den größten Konflikt hervor. Damit hat sich eine berühmte Autorin Namens Kübler-Ross schon vor langer Zeit beschäftigt. Sie hat mehrer Phasen beschrieben, die vor dem endgültigen Tod im allgemeinen Durchlaufen werden. Es ist wahrscheinlich fraglich, ob das wirklich für alle „Sterbenden“ gilt.

Sie hat folgende Phasen unterschieden:

1. Nicht-Wahrhaben wollen
2. Zorn (z.B. gegen Angehörige, Pflegepersonal, aber auch sich selbst)
3. Verhandeln (wie kann ich mein Schicksal durch Opfer mildern)
4. Depression
5. Zustimmung

Mit der Zustimmung ist ein Zustand erreicht, der es dem Patienten hoffentlich ermöglicht, sein restliches Leben zu genießen. Das sollte jedoch Angehörige und Pflegepersonal nicht dazu verleiten, den Patienten zum beschleunigten Durchlauf der Phasen zu bringen. Es ist nämlich schlicht (nach anderen Autoren) und ergreifend eine andere Abfolge oder eine Wiederholung von Phasen möglich. Somit ist der Stress für den Patienten zu groß.

3.1 Bewältigungsstrategien allgemein:

Wie wir feststellen können hat die Krankheitsbewältigung im allgemeinen ähnliche Muster.

Auch hier ist eine zeitliche Abfolge zu erwarten, da der Patient sich mit folgenden Konflikten

beschäftigen muss, die den Ablauf vorgeben:

à erste Krankheitssymptome

à Krank bleiben

à chronische Krankheit

Bei chronischen Krankheiten liegt es nahe zu berügsichtigen , wie lange die Beeinträchtigung des Patienten zu erwarten ist. Handelt es sich bei der Krankheit um einen schwierigen, aber nach mehreren Monaten völlig ausheilenden komplizierten Bruch oder aber um einer Erkrankung, wie metastasierender Krebs, die mit großer Wahrscheinlichkeit zum Tode des Patienten führen wird (womit wir wieder bei Kübler Ross wären).

3.2 Definitionen der Bewältigungsstrategien:

Die Medizinische Psychologie unterscheidet annähernd zwei Dutzend unterschiedlicher Bewältigungsformen. Diese sind den Begriffen Coping und Abwehrmechanismen mehr oder weniger Ausgeprägt zuzuordnen. Die eher dem Coping zuzuordnenden Strategien lassen sich noch mal in drei Unterkategorien einbetten: Handeln, Kognition (Erkennen, Wahrnehmen) intrapsychisch-Emotionale Strategien. Eine kurze Auflistung dieser Strategien findet sich im Anhang. Von weiterer wichtiger Bedeutung sind Bewältigungsmechanismen die als Abwehrmechanismen nahezu vollständig unbewusst ablaufen:

Regression:

Rückfall auf Erlebens- und Verhaltenweisen, die in der Kindheit vorherrschend waren. So z.B. nach Operation verrichten von Grundbedürfnissen wie in der Säuglingszeit (Konzentration auf Essen bzw. Füttern und verrichten der Notdurft zum größten Teil mit Hilfe) Die Angehörigen und das Pflegepersonal werden veranlasst, sich schützend um den Patienten zu stellen.

Verdrängung:

Nicht zu bewältigende Tatsachen, Erinnerungen oder Vorstellungen werden nicht ins Bewusstsein aufgenommen, oder von ihm Abgespalten. So kann der Patient scheinbar vermeiden, sich der z.T. traumatischen Realität zu stellen. Jedoch bleibt Verdrängtes dynamisch im Unterbewusstsein wirksam und kann u.U. auch noch Jahren zu ausbruchartigen Psychosen führen.

Ein verwandtes Muster ist die Verleugnung, gleichzeitig von der Krankheit zu Wissen, diese aber nicht wahrhaben zu wollen. Dies ist mit der Gefahr verbunden eine mögliche Therapie erst spät einzuwilligen. Eng Verwand hiermit ist auch die Dissimulation (Verharmlosung)

Im weiteren spielen noch die Begriffe u.a. Rationalisierung, Projektion, Identifizierung eine Rolle. Leider muss ich feststellen, dass ich derartige Beschreibung und Aufzählung von Verhalten wie Sie in allen einschlägigen Lehrbüchern nachzulesen sind sehr fragwürdig finde, da sie sehr mechanistisch anmuten und somit die Komplexität des Zusammenhanges nicht gerecht werden. Da jedoch wohl aus akademischer Sicht diese Zergliederung gewünscht ist, habe ich Sie an dieser Stelle mit aufgenommen.

4.1 Mitwirkung des sozialen Umfeldes

Wie schon in der obigen Analyse deutlich wird, spielt das Umfeld des Patienten eine entscheidende Rolle. Dazu zählen zunächst mal Angehörige also Familie Verwandte, Freunde und so weiter aber auch das Krankenhaus bzw. die Pflegeeinrichtung und somit das Pflegepersonal und die Ärzte. Eine weitere Hilfestellung bietet sich in Form von speziellen Psychosozialen Zentren und Selbsthilfegruppen.

4.2 Angehörige:

Befragt man Angehörige über Schwierigkeiten, die sich aus der Erkrankung ihres „Mitmenschen“ ergeben, werden zunächst zur vordergründige Dinge wie Regelungen des Lebensalltages, Versorgung der Kinder etc. angeben. Die intimen psychischen Probleme lassen sich dabei oft schlecht in Worte fassen. Trauer und Schmerz im deutschen Sprachgebrauch beschreiben nur einen Teil der realen Empfindungen. Viele krankheitsbedingte Veränderungen werden von den Angehörigen oft klarer und schockierender erfasst. Dazu gehört auch, das der Angehörige bei lebensbedrohenden Erkrankungen oft weitreichender Informiert ist als der Patient selbst. Somit werden die selben Bewältigungsstrategien oft auch von den Angehörigen durchlebt.

Trotz dieser Problematik sollten Angehörige dazu ermuntert werden, den Patienten Praktisch und Emotional zu unterstützen. Hilfestellung findet er dabei auch für sich selbst in unten angegebenen Institutionen.

4.3 Pflegepersonal und Ärzte:

Zunächst möchte ich ganz kurz auf die so genannte Krankenhaussoziologie eingehen:

Der Patient befindet sich im Krankenhaus in einem Apparat, der ihm die sonst gewöhnlichen Grundrechte schon aufgrund seinen Struktur nimmt. Er muss erst um Erlaubnis bitten, wenn er aufsteht oder gar die Station verlässt. Man erwartet das er noch so intime Informationen ohne zögern preisgibt und so weiter. Außerdem ist er seiner sonstigen Funktion als Erwachsener enthoben (Arbeiten, Autofahren etc.)

Zusätzlich belastend ist noch, das er für die elementaren Grundbedürfnisse u.U. Hilfe brauch. Vielleicht ist das Pflegepersonal evtl. sogar (in seinen Augen) unsensible dabei (z.B. Pflegekräfte des anderen Geschlechtes helfen bei der Notdurft -> Personalmangel.)

Um diesen Belastungen entgegenzuwirken ist es notwendig, dass das medizinische Personal positiv auf die Betroffenen einwirkt anstelle sich mit Hilfe von Abwehrmechanismen dem möglichen irrationalem Handeln des Patienten entgegenzuwirken. Leider gestaltet sich eine intensive Betreuung heute aufgrund der Kostenlage und dem damit verbunden Personalmangel als schwierig. Jedoch weiß ich aus eigener Erfahrung im Umgang mit Patienten, das soziale Betreuung z.B. im Form von Körperkontakt (Hand halten) gerade dem alten Patienten eine gewisse Sicherheit gibt, die bestimmt genauso wirksam ist wie einige Medikamente. Somit sollte sich das Krankenhauspersonal bzw. die Führungsebene davon überzeugen lassen, dass mehr in dieser Richtung getan werden sollte.

4.4 Selbsthilfegruppen- und organisationen und Psychosoziale Zentren:

Der Patient und ggf. Angehörige haben innerhalb und außerhalb der Klinik vielfältige Möglichkeiten Unterstützung zu erlangen. Zu nennen wären als erstes Selbsthilfeorganisationen als mögliche Anlaufstelle, Diese leisten Hilfestellung in Form von Broschüren und Beratungen über Alltagsprobleme. Allerdings sind sie für die psychologischen Probleme eher ungeeignet, weil ihre Hauptaufgabe in der politischen unf gesellschaftlichen Vertretung der Angehörigen liegt. In der Bewältigung von Alltagsnöten helfen auch psychosoziale Zentren und z.B. Tumorzentren. In kleineren Häusern gibt es einen so genannten Sozialdienst. Sie alle geben Auskunft über finanzielle Hilfen und z.B. und leiten ggf. ein psychotherapeutische Hilfe ein.

Ein sich immer breiter Entwickelnde Form der „Hilfe zur Selbsthilfe“ sind Selbsthilfegruppen, die es zu fast jeder Erkrankung zumindest in größeren Städten gibt. Die Gruppe besteht in der Regel aus selbst betroffenen die aus eigener Kraft mit Hilfe der Gruppe die Krankheit bewältigen können. Nach einer gewissen Eingewöhnungsphase ist es den Patienten oft möglich auch über tiefere soziale Komponenten auszutauschen. Somit kommt diesen Gruppen eine besondere Bedeutung zu.

Zum Abschluss möchte ich die genannten Möglichkeiten der Krankheitsbewältigung am Beispiel von Kindern mit Leukämie erläutern:

5.1 Krankheitsbewältigung bei Kindern im Allgemeinen:

Gerade chronische Krankheiten wie die Leukämie belasten auf vielerlei Arten. So ist der Zustand des Kindes nahezu unveränderbar, der Krankheitsverlauf unklar. Die Leistungsfähigkeit ist eingeschränkt und mit den u.U. langen Krankenhausaufenthalten auch der soziale Umgang eingeschränkt.

Gerade in dieser Situation ist es wichtig, Möglichkeiten der Krankheitsbewältigung zu bieten. Dabei stoßt man zusätzlich zu den Problemen der Krankheitsbewältigung von Erwachsenen noch auf das Problem des unterschiedlichen Entwicklungstandes der Kinder. Zum einen nicht unerheblichen Teil ähneln sich jedoch Erwachsenen und Kinderbewältigungsmodelle.

Bei Kindern spielt natürlich viel stärker als bei Erwachsenen das familiäre Umfeld bei der Krankheitsbewältigung eine Rolle. So muss gerade nach Konflikten in diesem Zusammenhang gesucht werden.

Gerade beim Coping kann es durch mangelnden biologischen und psychologischen Entwicklungsstand und durch die Abhängigkeit von Erwachsenen , die das Coping behindern zu Problem kommen

5.2 Krankheitsbewältigung bei Kindern mit Leukämie

Um nun speziell auf die Leukämie ein zugehen möchte ich kurz Anmerken, dass es sich bei der Leukämie um eine Entartung der pluripotenten Stammzellen des Knochenmarks handelt, die unter anderem mit einer verringerten Ausschüttung von Erythrozyten und einer Wucherung krankhafter Leukozyten einhergeht.

Die erste Diagnose der Leukämie führt in der Regel beim den Eltern zu einem Diagnoseschock mit anfänglicher Verleugnung und Verdrängung. Diese Reaktion ist ebenfalls bei älteren Kindern zu finden, da diese aus ihrem sozialen Umfeld und durch die Medien schon vorinformiert sind.

Die Verarbeitung der Diagnose ist somit ein erster wichtiger Schritt und sollte vor allem die Hoffnung auf Heilung aufzeigen. Dies ist besonders wichtig, da die Therapieverlauf sehr anstrengend ist. Es muss eine intensive mehrwöchige intensive Zytostatikagabe mit allen Nebenwirkungen und ggf. auch Bestrahlung durchgeführt werden. Danach ist eine Gabe von Zytostatika noch über 1-2 Jahre erforderlich. Gerade die Nebenwirkung der Therapie wie Haarausfall und Übelkeit führt bei den Kindern zu enormen Belastungen. Vor allem die Eltern muss bei den oft schmerzhaften Prozeduren die Kinder unterstützen. In dieser Situation kommen die Geschwister oft zu kurz.

Ärzte und Pflegepersonal müssen viel Geduld aufbringen. Dabei darauf zu achten, dass die Informationen an Kind und Eltern sich immer an die Behandlungsphase orientieren, den Fähigkeiten des Kindes entsprechen und auch nicht zuletzt auf das Befinden der Betroffenen Rücksicht nimmt.

Es ist weiter wichtig, dass die Kinder dem Krankenhauspersonal vertrauen. Auch sollte den Kindern viel Selbstbestimmung eingeräumt werden, die aber nicht auf ein zu emotionales „Ich will das jetzt aber so.. !!!!“ in jeglicher Situation hinauslaufen dürfen.

Zu bemerken ist, das z.T. eine so genannte Kopplung stattfindet. Vorher neutrale Reize wie das Einnehmen der Zytostaktika führt durch regelmäßige Übelkeit zu einer Kopplung, da heißt den Kindern wird Übel ohne organische Grundlage. Entspannungstherapien habe hier Erfolge gezeigt.

Beängstigend erwartete Untersuchungen sind zum Beispiel Lumbalpunktionen, da diese schon an sich schmerzhaft sind und das Kind nicht verfolgen kann, was passiert. Neuerdings wird hier sogar auf Mittel wie Hypnose zurückgegriffen.

Auch in der Nachbehandlungsphase der Erkrankung machen sich Ängste breit: Bei den Eltern Eltern: „Wir es einen Rückfall geben“ und die Kinder fragen sich Kinder: „Was werden die anderen in der Schule sagen, wenn ich da ohne Haare hinkomme“ . Alle Ängste sollten im Gespräch vorher gelindert werden. Manchmal ist es auch Hilfreich mit Lehrer zu sprechen und Sie zu bitten, die anderen Schuler auf die Wiedereingliederung vorzubreiten. Eltern sollten dazu angehalten werden, ihre Kinder nicht all zu sehr abzuschirmen, da dieses lediglich Pessimismus verbreitet.

Am schwierigsten ist wohl, den Kind und den Eltern beschreiben zu müssen, dass der Tod in absehbarer Zeit eintritt. Jedoch wissen die Kinder oder spüren es zumindest, so sagt man, dass

der Tod nahe ist. So sollte die Hoffnung auf Heilung durch eine Hoffnung auf eine liebevolle Betreuung in der letzten Lebensphase ersetzt werden.

6.1 Schlusswort und Auseinadersetzung mit den Quellen

Mein Beispiel zeigt, das es noch enorme Entwicklungsmöglichkeiten bei der Unterstützung von Patienten in ihrer Krankheitsbewältigung gibt. Gerade die Praxisumsetzung der Schemata erfordert meines Erachtens noch viel Handlungsbedarf.

Wie ich feststellen musste sind die Lehrbücher zu diesem Thema recht ähnlich aufgebaut. Leider stand mir aus Kostengründen nur die Bibliotheksversionen von 1994 zur Verfügung. Ich weiß also leider nicht, ob sich bei der Hilfe der Patienten, mit Ihrer Krankheit fertig zu werden noch Neuerungen gegeben hat. Das Internet ist zu diesem Thema auch nicht keine wirkliche Hilfe, da es z.T. lange Umfrageuntersuchungen ungekürzt wiedergibt, oder aber die Definitionen aus Lehrbüchern, die ich ja schon oben im Text kritisiert habe.

Ich denke die wichtigste Lehre ist, dem Patienten trotz seiner evtl. merkwürdigen Verhalten ernst zu nehmen, ggf. mit ihm zu reden und ihm den Mut geben, positiv in die Zukunft zu schauen. Meine Erfahrung mit geriatrischen Patienten und Notfallpatienten zeigt, das Zeit für Krankheitsbewältigung der entscheidende Faktor ist. Man darf im Umgang auf keinen Fall hektisch oder angespannt sein, denn dann ist das Verhältnis sehr kühl und der Patient fühlt sich unwohl. Nur wer sich Zeit nimmt kann den geriatrischen Patienten mit einem lächeln zur

Mitarbeit bringen und den Notfallpatienten durch Ausstrahlung von Ruhe und Gewissenhaftigkeit seine Ängste nehmen.

Quellen:

1) Wilker / Bischoff / Nowak: Medizinische Psychologie, Medizinische Sozialogie, 1994

2 )Rösler / Szewcyk / Wildgrube: Medizinische Psychologie, 1996

3) Gerber / Basler /Tewes: Medizinische Psychologie, 1994

4) Internetquellen:

Franz Wendtner: Krankheitsbewältigung aus psychologischer Sicht

Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg: Soziale und psychosoziale Unterstützung